Cáncer de riñón

El cáncer de riñón es la lesión sólida más frecuente en el riñón y representa el 90-95% de todos los tumores renales malignos.

Los tumores renales constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias benignas y malignas.

Quistes renales

Los quistes renales son cavidades redondeadas que están compuestas por líquido. La mayoría de ellos son quistes renales simples, son benignos y no se suelen asociar a complicaciones. No producen síntomas, muy raramente si aumentan mucho de tamaño por compresión pueden producir dolor leve.
Aproximadamente el 30-35% de la población tiene un quiste renal simple.
No necesitan tratamiento.

Sin embargo existen quistes llamados “Complejos” que si pueden comportar riesgo de presentar evolución o ser ya verdaderos tumores renales malignos. Para la evaluación de las lesiones renales quísticas, se ha establecido una clasificación (clasificación de Bosniak) con 5 categorías en función del riesgo de tratarse de verdaderos tumores.

• Quistes simples Bosniak I y II: tiene características benignas. La gran mayoría no precisa seguimiento.
• Quistes simples Bosniak IIF: quistes mínimamente complicado con tabiques muy finos pudiendo observarse un realce mínimo de contraste. Suelen presentar unos bordes bien definidos. Precisan seguimiento, ya que algunos pueden progresar a tumores.
• Quistes simples Bosniak III: lesiones heterogéneas que presentan paredes o tabiques irregulares engrosados en los que puede observarse realce con el contraste. Son malignos > 50% de las lesiones. Dependiendo de las características del quiste vamos a realizar seguimiento estrecho (un pequeño porcentaje) o cirugía (la gran mayoría). Si hay que realizar cirugía, lo ideal es extirpar el quiste y conservar el riñón.
• Quistes Bosniak IV: Captación de contraste con componente sólido, son lesiones malignas. Se recomienda realización de cirugía en todos los casos.

Tumores renales benignos

Son tumores de comportamiento benigno que pueden originarse a partir del propio riñón o de sus envolturas. Representan entorno al 20 % de los tumores renales.
Es difícil diferenciarlos de los tumores malignos en los estudios de imagen por lo que habitualmente es necesaria la cirugía para descartar que no se trate de un verdadero carcinoma renal.
Dentro de los tumores renales benignos podemos diferenciar:

• Angiomiolipoma: es la lesión benigna más frecuente, está compuesto fundamentalmente por vasos, grasa y tejido muscular. Su crecimiento puede ser hormono-dependiente, debido a ello se suele presentar más frecuentemente en mujeres de edad media. La manifestación clínica más temida es la hemorragia que puede producirse en angiomiolipomas de gran tamaño. El diagnóstico se realiza de casualidad con pruebas de imagen. El tener unos criterios radiológicos muy claros es posible distinguirlos con facilidad de otras masas renales. En los angiomiolipomas < a 4-5 cm se realiza seguimiento, mientras que en los > a 4-5 cm o que presenten síntomas se realiza nefrectomía (normalmente parcial) para evitar el riesgo de rotura espontánea.
• Oncocitoma: representa el 3-7 % de las masas renales sólidas. No dan síntomas y se diagnostica de casualidad al realizar una prueba de imagen por otro motivo. Hasta 1/3 de estos tumores pueden presentar dentro de la misma lesión un oncocitoma y un carcinoma renal. Aunque hay características radiológicas que permiten sospecharlo, no se posible descartar definitivamente que se trate de un carcinoma por lo que requieren cirugía para analizarlo y descartar definitivamente la presencia de un carcinoma. El pronóstico es muy bueno.

Otros tumores benignos menos frecuentes son:

• Adenoma renal cortical

• Adenoma metanéfrico

• Nefroma quístico multiloculado

• Leiomiomas renales

Por lo tanto, si exceptuamos los angiomiolipomas la mayoría de los tumores renales benignos no pueden diferenciarse del carcinoma renal por criterios radiológicos por lo que deben tratarse mediante extirpación quirúrgica si es posible con nefrectomía parcial del mismo modo que el cáncer renal.

Inicialmente el cáncer de riñón no suele presentar síntomas, siendo la mayoría de los pacientes asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad. Por ello, en más del 50% de los pacientes se realiza diagnóstico de forma incidental tras la realización de pruebas de imagen por otro motivo.

Si presentan síntomas, suelen encontrarse en fases más avanzadas; en estos casos puede aparecer hematuria (sangre en la orina), dolor en fosa renal y masa abdominal palpable.

En un pequeño porcentaje de los pacientes se identifican síndromes paraneoplásicos pudiendo presentar dolor óseo, tos crónica, hipertensión arterial, pérdida de peso, fiebre, anemia…

Diagnóstico

• Ecografía: la mayoría de los tumores renales se detectan mediante estudio ecográfico. En muchos casos la ecografía suele indicarse para estudio de otros problemas como molestias digestivas, ginecológicas… Aparece como una lesión sólida a diferencia de los quistes renales.
• Tomografía axial computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvico: prueba esencial tanto para confirmar el diagnóstico como la estadificación del tumor. Define el tamaño y localización, así como la posible invasión a otros órganos. Esencial a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico, ya que nos permite establecer la probabilidad de poder extirpar el tumor y salvar el riñón.
• RMN: tiene la ventaja de no tener que utilizar contraste, estando está prueba indicada en alérgicos al contraste y en pacientes con insuficiencia renal. Con ella, podemos valorar de forma adecuada la presencia de un posible trombo en la vena renal o cava.
• Biopsia renal: indicada en pocas ocasiones ya que tiene un alto porcentaje de falsos negativos (se recomienda realizarla en pacientes seleccionados en los que se visualiza una masa renal pequeña para obtener histología antes de indicar vigilancia activa o tratamiento quirúrgico. La gran mayoría de los pacientes se diagnostican de cáncer renal tras hacer una prueba de imagen (ecografía o TC) por otra causa.

Estadiaje

Es esencial para determinar el tratamiento del cáncer de riñón adecuado en cada caso y establecer el pronóstico.

El estadiaje del cáncer de riñón se basa en la clasificación TNM. La T nos indica el tamaño y la extensión del tumor, diferenciando entre tumores menores a 7 cm limitados al riñón (T1), mayores a 10 cm pero limitados al riñón (T2), si invaden la vena renal, la vena cava o el tejido perirrenal (T3) o si el tumor sobrepasa la fascia de Gerota (T4). Además la clasificación también valora la afectación de los ganglios linfáticos (N) o si hay extensión en otras zonas del cuerpo (M).

El estudio de imagen fundamentales para el estadiaje del cáncer de riñón es el TC toraco-abdomino-pélvico ya que crea una imagen 3D del interior del cuerpo utilizando rayos X que se toman desde diferentes ángulos. Esta prueba de imagen nos permite obtener información sobre la posible extensión local del tumor, presencia de adenopatías (ganglios) afectadas o enfermedad metastásica a distancia.

La extirpación del tumor es el único tratamiento curativo en el carcinoma renal. La CIRUGÍA es el tratamiento de elección.
Como alternativas, con aplicaciones muy limitadas, están la Radiofrecuencia y la Crioterapia.
La Radioterapia a diferencia de otros muchos tumores es totalmente ineficaz en el cáncer renal y no se emplea en ningún caso.
La Quimioterapia sólo se emplea en estadios avanzados de la enfermedad y su finalidad es frenar la progresión del tumor.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Como hemos señalado es el tratamiento de elección para la curación en el cáncer renal. El objetivo es la eliminación completa del tumor. Esto permite tasas de curación muy elevadas. Como en la mayoría de tumores el poder detectarlo precozmente en estadios iniciales, permite lograr la curación en la mayoría de los casos.

Cuando un paciente con un carcinoma renal es sometido a una cirugía, lo ideal es lograr 3 objetivos:

• Eliminación completa del tumor con márgenes negativos.
• Conservar el riñón.
• Evitar complicaciones operatorias y evitar el daño renal.

Lograr los 3 objetivos señalados va a depender además de 
las características del tumor, riñón y del propio paciente; sobre todo de la experiencia del cirujano en cirugía conservadora renal.
El poder conservar el riñón representa uno de los mayores retos quirúrgicos para el urólogo.

CIRUGÍA ROBÓTICA – LAPAROSCÓPICA

El abordaje quirúrgico actual más aconsejable son las técnicas mínimamente invasivas: Laparoscopia y Robótica. Estas son preferibles a la cirugía abierta ya que además de evitar la apertura del abdomen mediante grandes incisiones dolorosas que comportan un posoperatorio largo y doloroso, permiten una recuperación más rápida, cómoda, con menor riesgo de infecciones, y preserva mejor el sistema inmunitario del paciente que por otro lado es importante en el control oncológico de la enfermedad.

Estudio morfométrico para la cirugía renal

El estudio morfométrico para la cirugía renal se basa en las imágenes de las masas renales asignando una puntuación que nos pueden dar una idea de la complejidad quirúrgica de la lesión renal y predecir el riesgo de complicaciones perioperatorias de la cirugía.

Los más empleados son:

• Clasificación RENAL. La clasificación de RENAL se compone de cinco características que son muy importantes para evaluar la cirugía. Dependiendo de la puntuación final, se puede valorar la complejidad quirúrgica en:
  • Baja: entre 4 y 6 puntos.
  • Moderada: entre 7 y 9 puntos.
  • Alta: entre 10 y 12 puntos
  
• Escala PADUA. La escala PADUA nos permite valorar los aspectos prequirúrgicos basándose en las características anatómicas del tumor.
  

NEFRECTOMÍA PARCIAL

La nefrectomía parcial, ya sea laparoscópica o robótica, es la técnica quirúrgica indicada para el tratamiento de tumores renales iguales o menores de 7 cm. En casos seleccionados, se pueden realizar nefrectomías parciales incluso mayores a 7 cm.

¿En qué consiste la nefrectomía parcial?

La nefrectomía parcial permite extirpar el tumor y conservar el riñón. La tasa de curación es similar extirpando sólo el tumor que si se extrae todo el riñón. Sin embargo la conservación del riñón presenta grandes beneficios para el paciente, con menor riesgo de necesidad de diálisis, menor probabilidad de infartos cardíacos… De la misma forma, hay estudios que indican una mayor supervivencia global con la nefrectomía parcial que con la total.

Dado que se trata de una cirugía de gran complejidad el sistema robótico aporta grandes ventajas haciendo posible la extirpación de tumores renales incluso de mayor tamaño en casos seleccionados.

Cuando se debe realizar la parcial: indicaciones

El tratamiento de referencia a día de hoy siempre que sea posible debe de ser la nefrectomía parcial.

La nefrectomía parcial, ya sea laparoscópica o robótica, es la técnica quirúrgica indicada para el tratamiento de tumores renales iguales o menores de 7 cm. En casos seleccionados, se pueden realizar nefrectomías parciales incluso mayores a 7 cm.

Dado que se trata de una cirugía de gran complejidad el sistema robótico Da Vinci aporta grandes ventajas haciendo posible la extirpación de tumores renales incluso de mayor tamaño en casos seleccionados.

Las indicaciones para la realización de la nefrectomía parcial son:

• Absolutas:
  • Riñón único.
  • Tumores en los dos riñones.
  • Insuficiencia renal
• Relativas:
  • Paciente con patología en el riñón contralateral.
  • Enfermedad que predisponga al paciente a la insuficiencia renal en un futuro.
  • Síndromes genéticos.
• Optativas:
  • Cáncer renal unilateral localizado con riñón contralateral sano.

Nefrectomía parcial Laparoscópica 3D

Las intervenciones laparoscópicas aportan los mismos beneficios oncológicos que las abiertas; sin embargo, en la realización de las nefrectomía parcial da lugar a importantes ventajas para el paciente:

• Disminución del dolor en el postoperatorio.
• Menor sangrado durante la cirugía.
• Menor riesgo de complicaciones en el postoperatorio (infecciones, hernias…).
• Gracias a la visión 3D se consigue una imagen de alta definición logrando una mayor precisión en la cirugía.
• Estancia hospitalaria reducida.
• Recuperación más rápida después de la cirugía.
• Evita grandes incisiones, mejorando los resultados cosméticos.

Nefrectomía parcial Robótica

La cirugía robótica mediante el sistema robótico Da Vinci Xi representa en la actualidad el tratamiento quirúrgico más avanzado para el cáncer renal. Este tipo de procedimiento mínimamente invasivo se realiza utilizando un sofisticado sistema robótico controlado por el cirujano. El especialista opera manipulando unos mandos sentado en una consola a unos metros de distancia del paciente que replican los movimientos de su mano y los ejecuta en unos delicados y precisos instrumentos quirúrgicos.

La cirugía se realiza a través de pequeñas incisiones abdominales (5-8 mm) por las que se introducen una cámara y los brazos articulados del robot necesarios para la intervención.

A las ventajas propias de la laparoscopia 3D (menor invasividad, menor sangrado, menor dolor postoperatorio) el robot da Vinci añade otras ventajas que para una cirugía compleja como la nefrectomía parcial son muy importantes:

• El robot permite una extirpación más precisa del tumor, con lo que se reduce la probabilidad de dejar un margen positivo. De este modo se incrementa la tasa de curación.
• Facilita tanto la exéresis del tumor como la sutura y reconstrucción de la zona del riñón afectada. Gracias a sus brazos articulados con libertad completa de movimientos permite la sutura de forma más rápida y segura con una reducción del tiempo de isquemia (tiempo en que no llega flujo sanguíneo al riñón) lo que se traduce en un escaso daño de la función renal y en una disminución del sangrado.
• Disminución del riesgo de complicaciones quirúrgicas como el sangrado, fístulas urinarias, infección, necesidad de transfusión…

El robot da Vinci es la mejor herramienta para realizar nefrectomías parciales complejas, gracias a una mejor visión, elevada precisión. Sin embargo recordar que tan o más importante es la experiencia del cirujano en la realización de está técnica con la finalidad de realizarla de la forma más segura posible. Reseñar que la nefrectomía parcial es uno de los mayores retos quirúrgicos del urólogo.

En SUTURO tenemos una dilatada experiencia en el tratamiento quirúrgico del carcinoma renal tanto por vía laparoscópica como Robótica. Con más de 400 pacientes tratados nos posiciona como uno de los grupos de Referencia tanto en la Nefrectomía parcial como radical.

Nuestra prioridad es cumplir el TRIPLE objetivo en los pacientes con carcinoma renal:

1. Curar el tumor
2. Conservar el Riñón
3. Evitar las complicaciones

NEFRECTOMÍA RADICAL

¿En qué consiste la nefrectomía radical?

La nefrectomía radical consiste en la extirpación completa del riñón y de la la grasa perirrenal que lo rodea. La linfadenectomía de los ganglios se realiza únicamente en casos seleccionados.

Cuando se debe realizar la parcial: indicaciones

Está indicada en tumores de gran tamaño y en aquellos casos en los que la localización del tumor hace difícil su conservación (en este último supuesto debe intentarse la conservación del riñón).

Puede realizarse por vía laparoscópica o robótica

Si bien es cierto que la gran mayoría de las nefrectomías radicales pueden realizarse de forma segura mediante cirugía laparoscopia, hay un pequeño porcentajes de tumores renales complejos que podrían aprovecharse de los beneficios de la cirugía robótica como pueden ser:

• Tumores renales avanzados.
• Cuando exista invasión de la vena renal.
• Si existe invasión de la vena cava por un trombo.

Alternativas a la cirugía renal

Tanto la crioterapia como la radiofrecuencia pueden realizarse en masas renales de pequeño tamaño.

• Crioterapia: está técnica se realiza por vía laparoscópica. Consiste en la destrucción del tejido mediante la congelación del mismo aplicando una temperatura aproximada de -40ºC. Para realizarla es imprescindible que el tumor sea accesible y se localice con precisión. No se reseca el tumor, por lo tanto no podemos analizarlo y únicamente tendremos el subtipo de cáncer renal que es gracias a una punción del mismo pero no se analiza todo el tumor. Se puede hacer en pacientes que rechacen la cirugía o que por sus patologías no sean candidatos al tratamiento quirúrgico. Reduce la hospitalización.
• Radiofrecuencia: está técnica se realiza de forma percutánea, pinchando el riñón. Se trata de una técnica de ultrasonidos de alta intensidad y consiste en aplicar calor a muy altas temperaturas sobre el tejido tumoral para destruirlo.

Ambas técnicas (crioterapia, HIFU)son alternativas a la cirugía renal, se realizan en casos muy seleccionados y en tumores de pequeño tamaño (1-3 cm).