3.- Tratamiento quirúrgico de tumores irresecables:
a) Cistectomía paliativa:
En pacientes con tumores inoperables que se encuentran por fuera de la vejiga invadiendo a otros órganos (T4) puede ofrecerse la cistectomía radical como opción paliativa.
La cistectomía radical paliativa con derivación externa (normalmente Bricker) se realiza para aliviar los síntomas tales como dolor, hemorragia recurrente, sensación de vaciado incompleto con clínica urinaria permanente, obstrucción urinaria…realizándose con la finalidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La cirugía en aquellos tumores T4 o con grandes masas vesicales, es técnicamente viable y se acompañó de una morbimortalidad relacionada con el tratamiento muy tolerable.
Antes de realizarse está cirugía el paciente debe valorar las posibles complicaciones de la cirugía con la mejoría de la calidad de vida que le va aportar la intervención.
b) Radioterapia paliativa
Radioterapia
a) Neoadyuvante
A día de hoy, no existen datos que apoyen que el tratamiento con radioterapia preoperatoria en pacientes con tumor de vejiga infiltrante (musculo invasivo) aumente la supervivencia. Por ello, no se debe ofrecer ya que únicamente producirá una disminución del estadio tumoral pero no mejorará la supervivencia.
b) Adyuvante
Existen pocos estudios para el tratamiento de la radioterapia postoperatoria en el control de cáncer de vejiga, y los que hay son muy antiguos. Parece que en tumores de vejiga localmente avanzados la recurrencia local parece disminuir con radioterapia postoperatoria.
Quimioterapia
a) Neoadyuvante
El tratamiento estandar para pacientes con tumores vesicales infiltrantes o de alto riesgo que hayan recidivado al tratamiento con BCG es la cistectomía radical.
La quimioterapia neoadyuvante (antes de la realización de la cistectomía) se administra para mejorar la supervivencia global en un 8% a los 5 años. Además nos permite tratar micrometástasis en un momento en el que el paciente no está débil como consecuencia de la cirugía, pero no se ha demostrado ningún beneficio para el control locorregional al administrar quimioterapia antes de la cirugía.
La administración de quimioterapia antes de la cistectomía, tiene una serie de ventajas:
Pero también tiene unos inconvenientes:
- Posibilidad de estar sobretratando al paciente.
- El tratamiento con quimioterapia retrasa la realización de la cistectomía en aproximadamente 4 meses, pudiendo progresar la enfermedad en pacientes que no responden a la quimioterapia.
Tal y cómo nos indican las Guías Europeas de Urología en pacientes que responden y especialmente de los que muestran una respuesta completa(T0N0) el tratamiento con quimioterapia antes de la cistectomía tiene un importante impacto en la supervivencia.
Por lo tanto, se debe ofrecer quimioterapia antes de la realización de la cistectomía a pacientes que presenten tumores vesicales que afecten la capa muscular de la vejiga o invadan el tejido perivesical, la próstata, el útero o la vagina pero que no presenten ganglios ni metástasis a distancia.
b) Adyuvante
La quimioterapia después de la realización de la cistectomía radical en pacientes con enfermedad avanzada (T3, T4 y ganglios positivos) sin la presencia de metástasis a distancia está ha día de hoy en debate. Esto se debe a que todavía no está claro si la quimioterapia adyuvante es superior si se administra de forma inmediata tras la realización de la cistectomía o en momento de la recaída.