CÁNCER DE VEJIGA

¿Qué es el cáncer de vejiga?

El cáncer de vesical (CV) aparece cuando las células que componen la vejiga urinaria empiezan a crecer de forma rápida y descontrolada dando lugar a un tumor maligno.

La vejiga se encuentra en la parte inferior de la pelvis, siendo su principal función almacenar orina.

El cáncer de vejiga ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro del aparato urinario. Es el cuarto tumor más frecuente en el hombre y el octavo en la mujer, siendo cuatro veces más frecuente en los hombres. Más del 80% de los pacientes tienen edades comprendidas entre los 50 y los 80 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad.

Aunque cada vez se diagnostican más tumores de vejiga, la mortalidad afortunadamente es menor ya que el diagnóstico cada vez se realiza de forma más precoz y por tanto el cáncer de vejiga presenta mejor pronóstico.

En el cáncer de vejiga se pueden diferenciar claramente 2 tipos de tumores uroteliales:

a) Tumores superficiales (70-75%): son aquellos que invaden la capa mucosa y la submucosa. Suelen ser de crecimiento lento y poco agresivo pero suelen reproducirse con mucha frecuencia.
b) Tumores infiltrante (25-30%): son aquellos que invaden la capa muscular de la vejiga. Normalmente, son de crecimiento rápido y agresivos. Este tipo de tumores tienen una gran predisposición a producir metástasis tanto ganglionares como en otros órganos, siendo por ello muy importante realizar un tratamiento lo más rápido posible.

Factores de riesgo

  • Tabaquismo: es el principal factor de riesgo para padecer un CV. Aproximadamente es el responsable del 50-65% de los casos en hombres y del 20-30% en las mujeres. Guarda una relación directa con el número de años que se ha estado expuesto y el número de cigarrillos fumados al día.
  • Exposición laboral a sustancias químicas: es el segundo factor de riesgo más importante. Los compuestos implicados en la exposición a sustancias químicas han sido derivados del benceno y aminas aromáticas y es probable que se produzcan en profesiones como pintores o peluqueros en las que se emplean colorantes, gomas, tejidos, pinturas, cueros y productos químicos. Debido a la mejor protección laboral en los últimos años ha disminuido de forma importante el cáncer de vejiga secundario a la exposición laboral.
  • Radioterapia: se ha descrito un aumento del cáncer de vejiga años después del tratamiento con radioterapia (sobre todo en pacientes tratados de cáncer de próstata o de neoplasias ginecológicas malignas) años después de realizado el tratamiento.
  • Factores alimentarios: es controvertido ya que no hay datos científicos. Existen hipótesis de que el café, las proteínas animales y la sacarina pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de vejiga, mientras que el consumo de frutas y verduras lo pueden disminuir.
  • Infecciones de orina de repetición: en algunos casos pueden estar relacionadas con el cáncer de vejiga agresivo. Se han relacionado con tumores de células escamosas.
  • Esquistosomiasis vesical: aumenta en aproximadamente 5 veces el riesgo de que se produzca, siendo en Egipto una zona muy frecuente para su desarrollo. En España está causa es muy poco frecuente. Se han relacionado con tumores de células escamosas.
  • Quimioterapia: el uso de la ciclofosfamida se ha relacionado con el desarrollo posterior de un tumor agresivo (de 6 a 13 años después del tratamiento).
  • Sexo: aunque son mucho menos frecuente en las mujeres, sí que tiene muchas más posibilidades de ser diagnosticadas de tumor vesical infiltrante que los hombres.
  • Factores genéticos: puede implicar a:

  • Síndrome de Lynch.
  • Familias de oncogenes ras y myc.
  • Gen RB y p53.
  • Delecciones del brazo largo del cromosoma 9 (9q) y del brazo corto del 17 (17p).
  • Retinoblastomas.

Síntomas

  • Hematuria macroscópica: es la presencia de sangre en la orina durante la micción. La hematuria macroscópica es el síntoma más frecuente y la mayoría de las veces es el único.
    Suele presentarse en el 70-80% de los cáncer de vejiga. Se presenta de forma espontánea y es variable en cuanto a la cantidad y a la duración. La hematuria puede producirse también por otras causas como litiasis o infecciones de orina.
    Suele ser no dolorosa, puede presentarse a lo largo de toda la micción o al final de la misma y con o sin coágulos. En algunos casos aparece en todas las micciones o de forma episódica (periodos libres de hematuria para luego reaparecer).

  • Hematuria microscópica: es la presencia de sangre en la orina pero que solo se puede ver mediante un análisis al microscopio de una muestra de orina. Debe tenerse en cuenta como forma de presentación de un cáncer de vejiga. Está presente en el 13% de la población general, pudiendo ser diagnosticados de un cáncer de vejiga entre un 2 y un 5% de los pacientes estudiados por está causa.
  • Sintomatología irritativa: se encuentra presenta en el 15-20% de los pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga, puede presentarse de forma aislada o asociada a hematuria macroscópica. Está sintomatología en muy frecuente en pacientes prostáticos, pudiéndose presentar también ante la presencia de litiasis y con infecciones de orina.

La clínica irritativa son síntomas que están relacionados con la disminución de la capacidad de retener la orina en vejiga como la polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional con micciones escasas), nicturia (aumento del número de micciones por la noche, también con cantidades muy escasas), urgencia miccional (necesidad de acudir a baño rápido por la imposibilidad de aguantar la orina), disuria (molestias, escozor o dolor con la micción), tenesmo (persistencia de ganas de orinar tras finalizar la micción)…
La sintomatología irritativa es muy típica en los pacientes en los que el tumor se encuentra en el cuello vesical o en el trígono.

  • Dolor renal: suele producirse cuando el tumor se encuentra sobre el orificio ureteral y dificulta o impide la salida de orina.

Detección y diagnóstico del cáncer de vejiga

a) Historia clínica: para llegar a un diagnostica adecuado es muy importante realizar un historia clínica detallada que nos haga sospechar la presencia de un cáncer de vejiga.
b) Analítica de sangre.
c) Análisis de orina.
d) Citología de orina: permiten el estudio de las células del tracto urinario y es la base del diagnóstico y del seguimiento de los tumores uroteliales. La citología de orina es una prueba muy específica y útil en la detección de los tumores de alto grado y carcinoma in situ (CIS), aunque tiene escasa utilidad en tumores de bajo grado por lo que una citología normal no descarta la presencia de un tumor del tracto urinario.

Una citología de orina positiva puede indicar la presencia de un tumor urotelial en algún lugar de las vías urinarias, desde el cáliz hasta la vejiga y la porción proximal de la uretra pasando por los uréteres.
En algunas ocasiones su interpretación puede ser difícil como en infecciones del tracto urinario, presencia de litiasis, pacientes con instilaciones vesicales…
La orina recogida en la primera micción del día no es adecuada para el estudio citológico, por lo tanto se debe recoger la segunda orina de la mañana.

e) Ecografía: es la primera prueba diagnóstica a realizar en un paciente con sospecha de un tumor vesical. Gracias a ella podemos obtener mucha información de una forma muy poco invasiva, aunque tiene muchas limitaciones…
f) Cistoscopia: es la prueba más importante y de la que depende el diagnóstico, ya que establece con certeza la existencia de un cáncer de vejiga. Nos permite valorar la uretra en todo su trayecto y la vejiga de forma compleja pudiendo visualizar mucosa sana, zonas sospechosas o lesiones tumorales.
La realización de una cistoscopia debe ser meticulosa e incluir todas las posibles alteraciones que pudieran tener repercusiones en el futuro desarrollo del tumor:

– Descripción exhaustiva de la mucosa vesical.
– Aspecto: papilar superficial, sólido infiltrante, mixto…
– Número de lesiones.
– Tamaño del tumor.
– Localización.
La cistoscopia además de para el diagnóstico, es muy útil para el seguimiento de los tumores vesicales superficiales.

g) Tomografía Axial Computarizada (TC): es el método de imagen de elección para valorar el tracto urinario superior. No se realiza para el diagnóstico inicial de los tumores superficiales. Se recomienda la realización de ecografía y TC en casos seleccionados como son los tumores localizados en trígono, múltiples y de alto riesgo.
h) Resección transuretral de vejiga (RTU de vejiga): mediante la resección transuretral de las lesiones vesicales podemos obtener el diagnóstico definitivo que es en el que nos vamos a basar para el seguimiento y tratamiento posterior.
La RTU es una prueba invasiva que es preciso realizarla en quirófano y con anestesia normalmente raquidea, siendo muy importante obtener muestra suficiente de la capa muscular de la vejiga para que el patólogo pueda analizar el tumor y realizar un estadiaje del mismo entre tumores superficiales o infiltrantes.
i) Biopsia normalizadas múltiples (BMNs): se recomienda realizarla en caso de citologías positivas sin lesiones vesicales visibles o con áreas enrojedidas para intentar llegar a un diagnóstico definitivo de carcinoma in situ (CIS).
Se realiza con pinzas frias obteniendo muestras de todas las caras vesicales, trígono y uretra prostática (está muestra se suele tomar con el asa del resector para obtener mayor profundidad de tejido). El material obtenido se manda analizar en botes independientes.
Al igual que la RTU es una prueba invasiva, siendo preciso realizarla en quirófano y con anestesia normalmente raquidea.
j) Test genéticos:

– NMP22 Bladder Check.
– Bladder EpiCheck.

Estudio anatomopatológico:

Dentro de los tumores uroteliales que se localizan en la vejiga podemos diferenciar varios tipos:

  • Carcinoma de células transicionales (CCT): son la mayoría de los casos, ya que representan alrededor del 90-95% de los tumores de vejiga. Dentro de ellos podemos diferenciar:
  • Carcinomas vesicales no músculo invasivos: representan aproximadamente el 70-75 de los CCT. Son tumores superficiales y suelen ser de buen pronóstico. Son aquellos que no afectan la capa muscular de la vejiga (T1). Tiene mucha tendencia a volver a aparecer y en la mayoría de los casos su tratamiento es la resección transuretral de vejiga (RTU de vejiga) aunque cada paciente debe valorarse de forma individualizada.
  • Carcinomas vesicales músculo invasivos: representan aproximadamente el 25-30 de los CCT. Son tumores infiltrantes y suelen ser de mal pronóstico. Son aquellos que afectar a la capa muscular de la vejiga (T2) y su tratamiento de elección es la cistectomía radical.
  • Carcinoma in situ (CIS): Está presente en torno al 10% de los CV. Se encuentra dentro de los tumores superficiales de vejiga, aunque presenta unas características muy peculiares que hacen que su evolución sea impredecible y muchos de ellos progresen a tumores infiltrantes. El CIS es una lesión plana pero con características citológicas de alto grado de malignidad. Normalmente es asintomático y suelen sospecharse en aquellos pacientes que presentan clínica irritativa (ver sintomatología) y no mejoran con tratamiento o al obtener una citología de orina positiva normalmente de alto grado de malignidad. Suelen ser tumores agresivos, asociando a papilares de alto grado (GIII) o infiltrantes. Al realizar la cistoscopia pueden visualizarse áreas de mucosa vesical enrojecida y plana sin localizar en la mayoría de los casos tumor.

Otros tumores menos frecuentes, serían:

  • Carcinomas de células escamosas (epidermoide): en torno al 3-5% de los casos. Estos tumores son agresivos, suelen tener mala respuesta al tratamiento y como hemos comentado en factores de riesgo se relacionan con infecciones de orina de repetición por la irritación crónica vesical y con la esquistosomiasis.
  • Adenocarcinoma de vejiga: representando únicamente el 1-2% de los tumores de vejiga. Su diagnóstico nos obliga a descartar la existencia de un adenocarcinoma de otra localización.
  • Carcinomas de células pequeñas: muy poco frecuentes, < 1%.
  • Carcinomas mixtos: en un porcentaje de pacientes se pueden encontrar carcinomas de células transicionales con algún otro tipo tumoral (células escamosas o adenocarcinoma), lo que provoca que sean de peor pronóstico.

  • Los tumores vesicales dependiendo de su presentación y su crecimiento pueden ser:

    a) Papilares (70%): es la forma más habitual de presentación de los tumores superficiales. Suelen ser lesiones exofíticas.
    b) Sólidos (10%): es la forma más habitual de presentación de los tumores infiltrantes. Suelen ser lesiones nodulares, sésiles, polipoideos y en ocasiones ulcerados.
    c) Mixtos (20%): tienen componente papilar y sólido.
    d) Planos (10%): es el carcinoma in situ (CIS). Son tumores plano, intraepiteliales. Suelen presentarse con mucosa normal o áreas enrojecidas o eritematosas.

    • Los tumores vesicales dependiendo de su presentación y su crecimiento pueden ser:

    a) Papilares (70%): es la forma más habitual de presentación de los tumores superficiales. Suelen ser lesiones exofíticas.
    b) Sólidos (10%): es la forma más habitual de presentación de los tumores infiltrantes. Suelen ser lesiones nodulares, sésiles, polipoideos y en ocasiones ulcerados.
    c) Mixtos (20%): tienen componente papilar y sólido.
    d) Planos (10%): es el carcinoma in situ (CIS). Son tumores plano, intraepiteliales. Suelen presentarse con mucosa normal o áreas enrojecidas o eritematosas.

    Estadiaje del cáncer de vejiga

    El cáncer de vejiga se clasifica fundamentalmente dependiendo del nivel de afectación del tumor en la pared vesical en tumores superficiales o infiltrantes, de ello va a depender su pronóstico y el tratamiento.

    El estadiaje de los tumores vesicales se basa en la clasificación TNM. La T nos indica los diferentes estadios en los que se puede encontrar el cáncer de vejiga, diferenciando entre tumores superficiales (T1), infiltrantes (T2), si se encuentran por fuera de la vejiga (T3) o si invaden otros órganos (T4). Además la clasificación también valora la afectación de los ganglios linfáticos (N) o si hay extensión en otras zonas del cuerpo (M).

    Dentro de los estudios de imagen fundamentales para el estadiaje del cáncer de vejiga se encuentran:

    a) Tomografía Axial Computarizada (TC): Una exploración mediante TC crea una imagen 3D del interior del cuerpo utilizando rayos X que se toman desde diferentes ángulos. En ocasiones, antes de la exploración se administra un contraste, a fin de obtener mejores detalles en la imagen. Esta prueba de imagen nos permite obtener información sobre la posible extensión local del tumor, presencia de adenopatías (ganglios) afectadas o enfermedad metastásica a distancia.En el cáncer de vejiga es el método de imagen de elección para valorar el tracto urinario superior. No se realiza para el diagnóstico inicial de los tumores superficiales. Se recomienda la realización inicialmente de TC en casos seleccionados como son los tumores localizados en trígono, múltiples y de alto riesgo, además de en todos aquellos tumores infiltrantes que requieran descartar diseminación a distancia.

    b) Gammagrafía ósea (GO): La GO este trazador se inyecta de manera intravenosa al paciente y se acumulará en áreas del cuerpo en donde se produjo actividad metabólica. Ante la cámara, los huesos sanos aparecen de color gris, y las zonas de lesión, como las provocadas por el cáncer, aparecen de color oscuro. Es importante saber que los cambios estructurales en los huesos, como la artritis o las cicatrices óseas, como las de antiguas fracturas, también se pueden interpretar como anormales y deben ser evaluadas por un médico para asegurar que no sean lesiones metastásicas. Está indicada en todos aquellos tumores infiltrantes de vejiga en los que queramos evaluar metástasis a distancia antes de valorar la realización de cistectomía.

    Opciones de tratamiento

    1.- Tratamiento quirúrgico inicial:

    – Resección transuretral de vejiga (RTU de vejiga): es el tratamiento de inicial de todos los tumores de vejiga y debe realizarse con fines curativos. La RTU es el tratamiento de elección en los tumores superficiales de vejiga. Mediante la resección transuretral de las lesiones vesicales podemos obtener el diagnóstico definitivo que es en el que nos vamos a basar para el seguimiento y tratamiento posterior.

    La RTU es una prueba invasiva que es preciso realizarla en quirófano y con anestesia normalmente raquidea, siendo muy importante obtener muestra suficiente de la capa muscular de la vejiga para que el patólogo pueda analizar el tumor y realizar un estadiaje del mismo entre tumores superficiales o infiltrantes. Por ello, toda RTU debe englobar la capa muscular de la vejiga, ya que si no existe representación de la muscular el tumor debe ser catalogado como Tx y se debería realizar una nueva resección.

    La RTU de vejiga es un procedimiento quirúrgico seguro, con un porcentaje de complicaciones bajos que están directamente relacionados con el número, la localización y el tamaño del tumor además de la experiencia quirúrgica del cirujano.

    La RTU es una prueba invasiva, siendo preciso realizarla en quirófano y con anestesia normalmente raquídea. Esta técnica consiste en la resección de tumores vesicales tras introducir a través de la uretra un resector que lleva incorporado un asa para cortar el tumor.

    Generalmente, el alta hospitalaria se produce a las 24 horas de la intervención tras la retirada de la sonda vesical si bien depende del tamaño y del tipo de tumor. Los pacientes suelen poder incorporarse rápidamente a sus actividades cotidianas.

    – Biopsia normalizadas múltiples (BMNs): la intención de realizarla es diagnosticar alteraciones en la mucosa vesical en zonas en las que al realizar una cistoscopia no se aprecian lesiones tumorales. Se recomienda realizarla en caso de citologías positivas sin lesiones vesicales visibles o con áreas enrojedidas con la finalidad de llegar a un diagnóstico definitivo de carcinoma in situ (CIS).

    Al igual que la RTU es una prueba invasiva, siendo preciso realizarla en quirófano y con anestesia normalmente raquídea. Se realiza con pinzas frias obteniendo muestras de todas las caras vesicales, trígono y uretra prostática (está muestra se suele tomar con el asa del resector para obtener mayor profundidad de tejido). El material obtenido se manda analizar en botes independientes.

    El alta hospitalaria, en la mayoría de los casos se produce al día siguiente de la intervención tras la retirada de la sonda vesical. Los pacientes suelen poder incorporarse rápidamente a sus actividades cotidianas.

    – Re- RTU vesical: La Re-RTU vesical consiste en la realización de una nueva resección y se realiza en los tumores de alto riesgo con el objetivo de confirmar que el tumor no está invadiendo la capa muscular de la vejiga.
    Su realización está indicada en todos los tumores superficiales de alto riesgo (T1 y/o GIII) y en aquellos en el que el patólogo nos informa de la ausencia de la capa muscular en la muestra enviada. El momento más adecuado para realizar la Re-RTU vesical es entre la segunda y la sexta semana tras la resección inicial.
    El alta hospitalaria, en la mayoría de los casos se produce al día siguiente de la intervención tras la retirada de la sonda vesical. Los pacientes suelen poder incorporarse rápidamente a sus actividades cotidianas.

    – Instilación intravesical postoperatoria de quimioterapia (Mitomicina C): el efecto de la Mitomicina C puede explicarse por la destrucción de las células tumorales circulantes, inmediatamente después de la RTU como un efecto de quimiorresección de las células tumorales residuales en el lugar de la resección.
    El empleo de la quimioterapia tras la RTU está justificado en los tumores vesicales superficiales debido a que la RTU por sí sola en muchas ocasiones resulta insuficiente para erradicarlos completamente.
    El momento de la instilación intravesical con Mitomicina C tiene lugar en las primeras 24 horas tras la resección (lo ideal es realizarlo mientras antes mejor), después de este tiempo las células tumorales residuales se implantan firmemente en la mucosa de la vejiga.
    Se ha demostrado que el tratamiento con quimioterapia intravesical previenen que vuelvan a salir (recurrencia) los tumores vesicales superficiales, pero resulta ineficaz para impedir o retrasar la progresión de un tumor vesical superficial a infiltrante.
    Puede administrarse un tratamiento intravesical único tras la resección o un tratamiento de mantenimiento posterior dependiendo del tipo de tumor vesical.
    Las principales contraindicaciones para el tratamiento con Mitomicina C tras la resección de tumores vesicales superficiales son la sospecha de perforación vesical por los posibles efectos adversos sistémicos de la quimioterapia y ante resecciones con abundante hematuria (sangre en la orina) tras la intervención.

    – Inmunoterapia intravesical con BCG: el objetivo cuando aplicamos el tratamiento con BCG es prevenir o retrasar el riesgo de progresión tumoral. Además, también previene el riesgo de recidivas.
    Las indicaciones del tratamiento con BCG son los tumores superficiales de alto riesgo (T1 y/o GIII) y el carcinoma in situ (CIS).
    Para su eficacia es fundamental el contacto directo y la unión de la BCG con el urotelio que desencadena una intensa reacción inflamatoria local.
    El tratamiento debe iniciarse aproximadamente entre 4 y 6 semanas tras la realización de la RTU (debemos esperar a tener la anatomía patológica del tumor resecado) aplicándose normalmente durante 6 semanas consecutivas a no ser que el paciente presente efectos secundarios que obliguen a detener el tratamiento momentánea o definitivamente. En algunos pacientes se puede valorar tratamiento de mantenimiento durante más tiempo. La dosis más eficaz y con la que se obtienen los mejores resultados es de 81 mg.
    El problema de la administración de la BCG son los efectos secundarios que produce, siendo los más frecuentes los más leves (cistitis, fiebre < 38,5º, hematuria) que en algunos casos obligan a aplazar el tratamiento y los más graves e infrecuentes (fiebre >38,5º más de 48 horas, artritis, sépsis post BCG) que obligan a suspender el tratamiento e incluso a la hospilazación.

    Se considera que el tratamiento con BCG ha fracasado y en estos casos estaría indicada la realización de la cistectomía para evitar que el tumor continúe progresando:

    1.  Cuando se detecta un tumor con invasión de la capa muscular de la vejiga (T2) durante el seguimiento.
    2. Aquellos paciente que presentan una recidiva precoz.
    3. Pacientes en los que se detecta recidiva de la enfermedad durante el tratamiento con la BCG a pesar de una buena respuesta inicial.

    Una cistectomía temprana es muy recomendable en pacientes con tumores de alto riesgo (T1, GIII, CIS) refractarios al tratamiento con BCG, un retraso en la realización de la cistectomía podría dar lugar a una disminución de la supervivencia específica de la enfermedad.

    2.- Tratamiento quirúrgico definitivo: CISTECTOMÍA RADICAL

    ¿En qué consiste la cistectomía radical?

    La cistectomía radical requiere la extirpación completa de la vejiga y de los ganglios linfáticos (linfadenectomía pélvica). Además, en los hombres se extirpa de forma conjunta la próstata y en las mujeres el útero y la cúpula vaginal. Es precisa la realización de una nueva vejiga con intestino, bien sea ortotópica que permitirá a paciente continuar realizando micciones por uretra o mediante la derivación a piel.

    Cuando se debe realizar la cistectomía radical: indicaciones
    El tratamiento de referencia en un tumor vesical infiltrante es la cistectomía radical. Se realiza una vez que tenemos el diagnóstico de tumor infiltrante (infiltración del músculo detrusor de la vejiga).

    Un retraso en el tratamiento de tumores vesicales localmente avanzado durante más de 90 días después del diagnóstico produjo un aumento del riesgo de la enfermedad extravesical , aumentando el riesgo de progresión y de mortalidad por cáncer. El retraso en la realización de la cistectomía no solo afecta al pronóstico sino también al tipo de derivación urinaria.

    La cistectomía para elcáncer de vejiga sin invasión muscular se recomienda debido al elevado riesgo de progresión en:

    • Múltiples tumores de alto grado recurrentes.
    • Tumores T1 de alto grado.
    • Tumores de alto grado con CIS.
    • Tumores de gran tamaño que no se pueden controlar por RTU.

    • Vejigas no funcionantes.
    • Cistitis hemorrágicas que no se pueden controlar.
    • Retracciones vesicales severas que hacen que la vejiga no tenga prácticamente capacidad.

    Modos de abordaje: abierto, laparoscópico y robótico

    La cistectomía radical ya sea abierta, laparoscópica o robótica es la técnica quirúrgica indicada para el tratamiento de tumores infiltrantes de vejiga. Se trata de una cirugía de gran complejidad y que puede suponer importantes complicaciones durante la operación y, especialmente, durante el postoperatorio.

    No se ha demostrado diferencias oncológicas tras la extirpación de la vejiga entre el abordaje abierto, laparoscópico y robótico; pero sí se han demostrado importantes diferencias en cuanto a una disminución de la estancia hospitalaria, de las complicaciones y permite una recuperación más rápida de los pacientes tras la cirugía pudiendo incorporarse antes a sus actividades cotidianas si el abordaje es laparoscópico y sobre todo robótico, respecto a la cirugía abierta.

    La cistectomía radical es una técnica muy compleja ya que además de la extirpación de la vejiga y de los ganglios linfáticos es preciso realizar una reconstrucción de la vía urinaria mediante asas intestinales de una nueva vejiga, ya sea con un trozo de asas de intestino que se une a la piel (Bricker) o mediante la realización de una vejiga con intestino (neo-vejiga) que se une a la uretra y permite a los pacientes conservar su continencia. Para la realización de está cirugía es muy importante la experiencia del cirujano.

    Cada vez se tienden a realizar más cistectomías con la mínima invasión posible, mediante cirugía laparoscópica y si se dispone preferiblemente mediante cirugía robótica. En nuestro centro, tenemos una amplia experiencia en la realización de la cistectomía radical con derivación intracorporea completa con cirugía robótica.

    – Cistectomía Radical Laparoscópica 3D:

    Cómo ya se ha comentado las intervenciones laparoscópicas aportan los mismos beneficios oncológicos que las abiertas; sin embargo, en la realización de las cistectomías radicales da lugar a importantes ventajas para el paciente:

    • Disminución del dolor en el postoperatorio.
    • Menor sangrado durante la cirugía.
    • Menor riesgo de complicaciones en el postoperatorio (infecciones, hernias…).
    • Gracias a la visión 3D se consigue una imagen de alta definición logrando una mayor precisión en la cirugía.
    • Estancia hospitalaria reducida.
    • Recuperación más rápida después de la cirugía.
    • Evita grandes incisiones, mejorando los resultados cosméticos.

    – Cistectomía Radical Robótica:

    La cirugía robótica mediante el sistema robótico Da Vinci Xi representa en la actualidad el tratamiento quirúrgico más avanzado para el cáncer de vejiga. Este tipo de procedimiento mínimamente invasivo se realiza utilizando un sofisticado sistema robótico controlado por el cirujano. El especialista opera manipulando unos mandos sentado en una consola a unos metros de distancia del paciente que replican los movimientos de su mano y los ejecuta en unos delicados y precisos instrumentos quirúrgicos.

    La cirugía se realiza a través de pequeñas incisiones abdominales (8-10 mm) por las que se introducen una cámara y los brazos articulados del robot necesarios para la intervención. La extracción del tumor extirpado se realizará por una incisión lo más pequeña posible dependiendo de su tamaño.

    A las ventajas propias de la laparoscopia 3D (menor invasividad, menor sangrado, menor dolor postoperatorio, mejor visión) el robot da Vinci añade otras ventajas que para una cirugía compleja como la cistectomía radical con derivación urinaria intracorporea son muy importantes:

    • El robot aporta una excelente visión en 3 dimensiones y con un aumento de hasta 10 veces. Esta mejor visión asegura una cirugía más precisa siendo un factor muy importante en este tipo de cirugías debido a su complejidad y a la importancia de visualizar las zonas exactas por las que se debe extirpar el tumor.
    • El sistema robótico da Vinci permite al cirujano realizar la intervención sentado a los mandos de una consola desde donde dirige los brazos articulados del robot. Estos brazos tienen una capacidad de giro mayor que la mano humana lo que consigue una libertad total de movimientos (permite 7 grados de libertad) y una cirugía más precisa (que no es posible con la cirugía laparoscópica). Esta maniobrabilidad y mayor precisión en los movimientos facilita la sutura intestinal, permite la extirpación vesical completa con gran precisión de los ganglios linfáticos (linfadenectomía) y la reconstrucción de la vía urinaria de forma completa intracorpórea. La reconstrucción de la vía urinaria se realiza con la confección mediante asas intestinales de una nueva vejiga, ya sea con un trozo de asas de intestino que se une a la piel o mediante la realización de una vejiga con intestino (neo-vejiga) que se une a la uretra y permite a los pacientes conservar su continencia.
    • Al eliminar el temblor lo que traduce en mayor delicadeza y perfección en la cirugía y, por lo tanto, mejores resultados en las técnicas que requieren respetar tejidos y estructuras pequeñas o frágiles.

    • En algunos casos seleccionados, es posible la realización de una técnica con preservación de los nervios que producen la erección gracias a la libertad de movimientos y de disección que ofrecen los instrumentos robóticos que dan lugar a un aumento de la potencia en estos pacientes.
    • Recuperación más temprana de la función intestinal.
    • Gracias a su precisión, ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas y postoperatorias: la cistectomía es una cirugía que puede dar lugar a importantes complicaciones tanto en el quirófano como durante el postoperatorio.
    • Disminución de las posibilidades de incontinencia postoperatoria e incluso en algunos casos seleccionados de impotencia.
    • Recuperación más rápida de los pacientes pudiendo incorporarse antes a sus actividades cotidianas.

    El robot da Vinci es la mejor herramienta para realizar esta intervención, gracias que aporta una mejor visión, una elevada precisión y a la movilidad de los instrumentos mayores que con cualquier otra técnica permiten extraer la vejiga y los ganglios linfáticos y realizar una reconstrucción de la vía urinaria de forma completa intracorporea minimizando las posible complicaciones. Siendo además, muy importante la experiencia del cirujano en la realización de está técnica con la finalidad de realizarla de la forma más segura posible.

    Derivaciones urinarias:

    El ileón terminal (el más utilizado) y el colon son los segmentos intestinales de elección para una derivación urinaria.
    Se debe considerar tanto una vejiga ortotópica (neovejiga) como un conducto ileal (Bricker) en el caso de que la cirugía reconstructiva exponga al paciente a un riesgo excesivo (que va a venir determinado por las comorbilidades y la edad del paciente).

    a) Derivaciones externas:

    La derivación mediante un conducto ileal (Bricker) es una opción con buenos resultados, sin embargo puede dar lugar a complicaciones tanto precoces (infecciones urinarias, pielonefritis, fugas de la unión de los uréteres con el asa de intestino y estenosis) como a largo plazo (alteraciones en el estoma y de las vías urinarias superiores).

    b) Neovejiga

    La derivación mediante neovejiga ortotópica se emplea cada vez de una forma más frecuente y está descrita la seguridad y fiabilidad a largo plazo de está técnica, aunque no está exenta de complicaciones como la incontinencia diurna y nocturna, estenosis ureterointestinal, retención urinaria y alteraciones metabólicas y carencia de vitamina B12.

    La realización de una neovejiga no compromete el resultado oncológico de una cistectomía.

    Los pacientes que se sometan a una derivación urinaria continente deben estar motivados para conocer su derivación e implicarse en el proceso, sus contraindicaciones son:

    • Disminución de Enfermedades neurológicas y psiquiátricas debilitantes.
    • Esperanza de vida limitada.
    • Insuficiencia hepática o renal.
    • Carcinoma en el margen uretral.

    Además, existen algunas contraindicaciones relativas como son la radioterapia preoperatoria altas dosis, estenosis uretral e incontinencia grave relacionada con esfinter uretral.

    Linfadenectomía en la cistectomía

    En todos los casos en los que realicemos una cistectomía radical, nos obliga a realizar una disección de los ganglios linfáticos regionales, mediante una linfadenectomía pélvica extendida o ampliada que consiste en la extirpación de los ganglios obturadores, iliacos internos, externos, comunes y presacros, así como los de la bifurcación aórtica; es decir, vamos a extirpar todos los ganglios linfáticos pélvicos por debajo de la bifurcación de la aorta.

    Complicaciones

    Las complicaciones tras la realización de la cistectomía radical dependen del estado del paciente y del tipo de técnica realizada, se pueden dividir en:

    a) Precoces:

    • Complicaciones intestinales: fundamentalmente ílio paralítico (es la más frecuente) y obstrucción intestinal, suelen esta causadas por adherencias cercanas a la anastomosis.
    • Infección urinaria.
    • Fuga urinaria.
    • Colecciones (urinoma por fuga de orina, hematoma, linfocele tras la realización de linfadenectomías, absceso por infección de una colección).
    • Fístulas.
    • Obstrucción urinaria.
    • Perforación ureteral.

    b) Tardias:

    • Infección urinaria pueden aparecer de forma precoz o tardia.
    • Cálculos urinarios que pueden localizarse en la vejiga, los uréter o los riñones.
    • Hernias en la zona de la creación del conducto ileal (bricker), más frecuentes en pacientes obesos y de edad avanzada.
    • Estenosis del uréter.

    3.- Tratamiento quirúrgico de tumores irresecables:

    a) Cistectomía paliativa:
    En pacientes con tumores inoperables que se encuentran por fuera de la vejiga invadiendo a otros órganos (T4) puede ofrecerse la cistectomía radical como opción paliativa.

    La cistectomía radical paliativa con derivación externa (normalmente Bricker) se realiza para aliviar los síntomas tales como dolor, hemorragia recurrente, sensación de vaciado incompleto con clínica urinaria permanente, obstrucción urinaria…realizándose con la finalidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

    La cirugía en aquellos tumores T4 o con grandes masas vesicales, es técnicamente viable y se acompañó de una morbimortalidad relacionada con el tratamiento muy tolerable.

    Antes de realizarse está cirugía el paciente debe valorar las posibles complicaciones de la cirugía con la mejoría de la calidad de vida que le va aportar la intervención.

    b) Radioterapia paliativa

    Radioterapia

    a) Neoadyuvante

    A día de hoy, no existen datos que apoyen que el tratamiento con radioterapia preoperatoria en pacientes con tumor de vejiga infiltrante (musculo invasivo) aumente la supervivencia. Por ello, no se debe ofrecer ya que únicamente producirá una disminución del estadio tumoral pero no mejorará la supervivencia.

    b) Adyuvante

    Existen pocos estudios para el tratamiento de la radioterapia postoperatoria en el control de cáncer de vejiga, y los que hay son muy antiguos. Parece que en tumores de vejiga localmente avanzados la recurrencia local parece disminuir con radioterapia postoperatoria.

    Quimioterapia

    a) Neoadyuvante

    El tratamiento estandar para pacientes con tumores vesicales infiltrantes o de alto riesgo que hayan recidivado al tratamiento con BCG es la cistectomía radical.

    La quimioterapia neoadyuvante (antes de la realización de la cistectomía) se administra para mejorar la supervivencia global en un 8% a los 5 años. Además nos permite tratar micrometástasis en un momento en el que el paciente no está débil como consecuencia de la cirugía, pero no se ha demostrado ningún beneficio para el control locorregional al administrar quimioterapia antes de la cirugía.

    La administración de quimioterapia antes de la cistectomía, tiene una serie de ventajas:

    • Se administra en el momento más temprano posible, donde es previsible una menor carga de micrometástasis.
    • La quimiosensibilidad en la vejiga se ha demostrado.
    • Mejor tolerabilidad y cumplimiento de la quimioterapia antes que después de la cistectomía.

    Pero también tiene unos inconvenientes:

    • Posibilidad de estar sobretratando al paciente.
    • El tratamiento con quimioterapia retrasa la realización de la cistectomía en aproximadamente 4 meses, pudiendo progresar la enfermedad en pacientes que no responden a la quimioterapia.

    Tal y cómo nos indican las Guías Europeas de Urología en pacientes que responden y especialmente de los que muestran una respuesta completa(T0N0) el tratamiento con quimioterapia antes de la cistectomía tiene un importante impacto en la supervivencia.

    Por lo tanto, se debe ofrecer quimioterapia antes de la realización de la cistectomía a pacientes que presenten tumores vesicales que afecten la capa muscular de la vejiga o invadan el tejido perivesical, la próstata, el útero o la vagina pero que no presenten ganglios ni metástasis a distancia.

    b) Adyuvante

    La quimioterapia después de la realización de la cistectomía radical en pacientes con enfermedad avanzada (T3, T4 y ganglios positivos) sin la presencia de metástasis a distancia está ha día de hoy en debate. Esto se debe a que todavía no está claro si la quimioterapia adyuvante es superior si se administra de forma inmediata tras la realización de la cistectomía o en momento de la recaída.

    Tratamiento multimodal para preservar la vejiga

    El objetivo del tratamiento multimodal es preservar la vejiga y la calidad de vida sin comprometer el resultado oncológico, combina la RTU vesical con la radioterapia y la quimioterapia:

    • La RTU vesical y la radioterapia para el control local del tumor. y de los ganglios.
    • La quimioterapia se administra para el control de las micrometástasis.

    El tratamiento multimodal es una alternativa en pacientes bien seleccionados, bien informados y cumplidores en los que no se contempla la cistectomía radical por motivos clínicos o personales.

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