CIRUGÍA DE LITIASIS

El tratamiento quirúrgico de los cálculos urinarios se reserva a los siguientes casos:

• Cálculo de > de 5mm que no es posible expulsar de forma espontánea.
• Cálculo de < de 5mm que a pesar de tratamiento 1 mes no ha sido expulsado.
• Cálculo de ácido úrico que no responde a tratamiento medico con quimiolisis.
• Dolor persistente a pesar de un tratamiento analgésico adecuado.
• Cálculo de > 15mm en el riñón
• Infección o hematuria persistente secundaria a un cálculo en la vía urinaria.
• Obstrucción de la vía urinaria que puede llegar a dañar el riñón.

En la actualidad, la mayoría de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de lo cálculos de la vía urinaria son de mínima invasión, es decir, se realizan por el orificio natural de la uretra o por incisiones en la piel de menos de 5 mm. Todas estas estas técnicas necesitan de un material especifico y tecnología de ultima generación. Según el tipo de paciente y tipo de cálculo urinario, se indicará un tratamiento especifico, es decir, se realizara un tratamiento “a medida” para cada paciente.

• Colocación de catéter ureteral doble J.

Con un cistoscopio o ureterorrenoscopio (se introduce por la uretra hasta la vejiga y se utiliza una cámara) se introduce un catéter ureteral doble J por el uréter hasta el riñón afectado, sobrepasando el calculo urinario y permitiendo que la orina pueda salir. Este procedimiento esta indicado cuando el paciente esta con una infección grave secundaria a la obstrucción urinaria producida por el calculo urinario, o cuando no es posible realizar técnicas de fragmentación del calculo por indicación medica (el paciente esta anticoagulado, presenta una descompensación de alguna enfermedad respiratoria o cardiaca, etc.)

• Litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Mediante una fuente de energía (electrohidráulica, electromagnética o piezoelectrica) se realiza una fragmentación del calculo con múltiples impactos. El paciente es colocado en una maquina que tiene una camilla, en ella se la ajusta una almohadilla en la zona donde esta el calculo. Esta almohadilla contiene la bobina, que genera una onda de choque que realizará la fragmentación del calculo. Una vez localizada la piedra se realizará la fragmentación, resultado en la generación de múltiples fragmentos del calculo para que sean expulsados por el paciente.

Las ventajas de estas técnicas son:

• Es posible realizarla de forma ambulatoria.
• Se puede realizar con sedoanalgesia.
• Es considerada la técnica menos invasiva de las que existen para el tratamiento de los cálculos.

Las desventajas de estas técnicas son:

• Malos resultados por fragmentación deficiente cuando el calculo es muy duro
• En cálculos grandes (>10mm) requiere 2 o más sesiones y puede ocasionar el efecto “calle litiasica” (se generan fragmentos de cálculos pequeños que van a obstruir el uréter) y ocasionar colico renal.
• Existen zonas anatómicas donde no es posible realizar la fragmentación.
• En pacientes obesos no tiene buenos resultados.
• Puede generar hipertensión en pacientes que se someten a múltiples sesiones.

Ureterorrenoscopia semirrígida o flexible:

Esta técnica consiste en la introducción de un ureterorrenoscopio por la uretra para acceder a la vejiga y luego al uréter afectado. Luego, con una fibra que se conecta a un laser, se realizará la fragmentación o pulverización del calculo. Si el calculo se encuentra en el riñón, o no es posible acceder a un calculo ureteral con el ureterorrenoscopio semirrígido, es posible acceder a ellos con un ureterorrenoscopio flexible.

Las ventajas de esta técnica son:

• Permite una rápida de definitiva solución al calculo urinario en 1 sola sesión (serian necesarias 2 sesiones en aquello cálculos de >20-25mm)
• El ingreso hospitalario seria de 24 horas.
• La incorporación a la vida laboral y domestica seria casi de inmediato.
• Es posible obtener restos del calculo para analizarlo y poder orientar un tratamiento adecuado.

Las desventajas de esta técnica son:

• Es necesario un ingreso hospitalario.
• Es necesario una anestesia raquídea o general.
• En algunas ocasiones es necesario dejar colocado un catéter uretral doble J que se retira a los 5 días

Nefrolitotomía percutánea

Esta técnica esta indicada para cálculos renales de gran tamaño que no son posibles de realizar una resolución adecuada por ureterorrenoscopia. Consiste en puncionar el riñón y generar un trayecto (la incisión en la piel es de 5mm) para poder acceder directamente al cálculo, para su fragmentación y extracción. Se suele indicar para aquellos cálculos que se denominan “coraliforme” (se llaman así por la forma que adquieren dentro del riñón), y suelen ser de un tamaño > a 15mm. Actualmente existe la mini-nefrolitotomia percutánea, donde se realiza el mismo procedimiento, pero con instrumentos mas pequeños, esto se traduce en una incisión mas pequeña y menor numero de complicaciones.

Las ventajas de esta técnica son:

• Permite una de definitiva solución al calculo urinario en 1 sola sesión para aquellos calculo coraliformes. En caso de que sea un calculo complejo, que comprometa toda la vía urinaria dentro del riñón, quizás son necesarios más procedimientos.
• Es posible obtener restos del calculo para analizarlo y poder orientar un tratamiento adecuado.

Las desventajas de esta técnica son:

• Es necesario un ingreso hospitalario de al menos 24-48 horas.
• Es necesario una anestesia general
• Es necesario dejar colocado un catéter uretral doble J que se retira a los 5 días.
• Existe mayor riesgo de sangrados e infecciones postoperatorias que el resto de técnicas.
• RIRS: Cirugía intrarrenal endoscópica combinada
  Esta técnica es una combinación de la ureterorrenoscopia flexible y la nefrolitotomía percutánea. Consiste en realizar los 2 procedimientos a la vez. Está indicada en aquellos cálculos renales coraliformes complejos, y el principal fin de este procedimiento es poder dejar al paciente libre de cálculos y así no tener que realizar una segunda intervención. Presenta las mismas ventajas y desventajas que la nefrolitotomía percutánea.

Pielolitotomía laparoscópica y robótica

Esta técnica consiste en mediante cirugía laparoscópica / robótica, realizar una apertura de la vía urinaria a nivel del riñón y retirar los cálculos directamente. Luego de cerrara la vía mediante una sutura. Se suele colocar un catéter ureteral doble J para asegurar una cicatrización correcta de la vía urinaria. Esta cirugía, a pesar de ser una cirugía de mínima invasión, es la mas agresiva ya que requiere anestesia general y acceder al abdomen para poder quitar el calculo. Esta cirugía solo se realiza en aquel cálculo de gran tamaño que se localiza en la pelvis renal y que la anatomía es favorable. En este tipo de pacientes suele existir asociada al calculo urinario, una malformación anatómica de nacimiento llama estenosis de la unión pielo ureteral (existe una estrechez entre la pelvis renal y el uréter).

Las ventajas de esta técnica son:

• Permite el tratamiento a la vez de cálculos de gran tamaño ubicados en la pelvis renal asociados a estenosis de la unión piel ureteral.

Las desventajas de esta técnica son:

• Es necesario un ingreso hospitalario de al menos 48-72 horas.
• Es necesario una anestesia general.
• Es una cirugía donde es necesario entrar al abdomen.

Esta dependerá principalmente del tipo de técnica que se ha implementado para el tratamiento del calculo urinario, pero en general, la incorporación a la vida cotidiana es rápida, ya que todas las técnicas que utilizamos son de mínima invasión, y están orientadas a la recuperación y vuelta a la vida cotidiana normal lo antes posible. En un porcentaje de los casos, será necesario la colocación de catéter ureteral doble J, este puede producir síntomas desde dolor vesical, síntomas de infección, hematuria o no dar síntomas. Para estos síntomas existen tratamientos farmacológicos. El catéter suele quitarse a los 5 días de la intervención.

Como se mencionó anteriormente, la posibilidad de presentar un nuevo cólico renal luego es alta, alrededor de un 50%. Para intentar evitar esto, existe la posibilidad de realizar un estudio metabólico. Este estudio metabólico consiste en analítica una serie de parámetros en sangre, orina y del calculo urinarios, que nos permitirán saber cuál es la causa de la producción de cálculos por parte del paciente, y poder tomar medidas para evitar la producción de un nuevo calculo.