Hiperplasia Benigna de próstata

La Hiperplasia Benigna de Próstata (H.B.P.) es una agrandamiento de la próstata, benigno, producido por la influencia de la testosterona, cuya prevalencia aumenta con la edad. Dicho agrandamiento, puede comprimir la uretra causando dificultad miccional.

Es una dolencia que se inicia en la quinta década de la vida y se incrementa con la edad hasta alcanzar una prevalencia del 88% en varones de más de 80 años. La disminución en la potencia del chorro miccional, manifestación habitual de esta enfermedad, esta presente en el 25 % de los hombres de 55 años y aumenta hasta el 50% en varones de 75 años.

El desarrollo de los síntomas atribuibles a esta patología es debido, no sólo al agrandamiento de la glándula prostática que obstruye la salida de la orina, sino también a la respuesta que esta obstrucción genera en el músculo detrusor, responsable de la contracción vesical.

Es llamativo que no necesariamente haya una correlación entre el tamaño prostático y la severidad de los síntomas, pudiendo ocurrir que próstatas de pequeñas dimensiones causen elevadas molestias y próstatas de grandes dimensiones (>80cc) puedan incluso pasar desapercibidas. Dichos síntomas podríamos clasificarlos en tres grandes grupos:

1. Síntomas de vaciado: dolor o dificultad miccional (disuria), chorro débil, prolongado o entrecortado y retraso en el inicio de la micción.
2. Síntomas de llenado: aumento del número de micciones durante el día de escasa cantidad (polaquiuria), necesidad de levantarse por la noche para orinar (nocturia) y urgencia miccional.
3. Síntomas post miccionales: sensación de vaciado incompleto o goteo después de la micción.

Para un adecuado diagnóstico es de vital importancia la realización de una entrevista dirigida por parte de su urólogo así como la realización de pruebas complementarias como son la ecografía, PSA.

Una herramienta empleada habitualmente en la consulta y validada para valorar la repercusión clínica de la enfermedad sobre el paciente es el cuestionario IPSS (acrónimo en inglés de: “Escala Internacional de Síntomas Prostáticos”), el cual puede clasificar a los pacientes en:

• Levemente sintomáticos: 0-7 puntos
• Moderadamente sintomáticos: 8-19 puntos
• Severamente sintomáticos: 20-35 puntos.

Para un correcto enfoque diagnóstico de la enfermedad podrían añadirse a las pruebas mencionadas previamente una analítica completa que incluya análisis de orina y marcadores de función renal.

Flujometría y ecografía son dos pruebas de gran importancia sobre todo en aquellos pacientes potencialmente quirúrgicos. La flujometría o uroflujometría, es una sencilla prueba funcional que mide la velocidad y la duración del chorro miccional mediante el empleo de un colector (similar a un inodoro) sobre el cuál se realiza una micción dirigida. Si los parámetros de esta prueba indican que el paciente está obstruido (flujo máximo <10 ml/segundo) la posibilidad de predecir el éxito de una futura cirugía prostática rondará el 90% . Sin embargo, la ecografía es una prueba anatómica, inocua, que mediante el empleo de ultrasonidos nos va a permitir no sólo una adecuada medición del volumen prostático sino establecer un posible diagnóstico diferencial con otras patologías que pudieran tener síntomas semejantes a las HBP como son la presencia de cálculos o tumores en la vejiga. Además del estudio de vejiga y próstata, la ecografía permitirá visualizar el tracto urinario superior (riñón y uréteres), exploración que será de utilidad en el caso de pacientes con insuficiencia renal, infecciones urinarias de repetición, hematuria (sangre en la orina) o historia de litiasis urinaria previa.

Las distintas opciones terapéuticas empleadas actualmente para el manejo de la HBP, podrían resumirse en la siguiente tabla:

• Vigilancia activa
• Tratamiento farmacológico:
  • Alfabloqueantes
  • Inhibidores de la 5 alfa reductasa
  • Fitoterapia
  • Simpaticomiméticos/antocolinérgicos
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
• Tratamiento intervencionistas:
  • Prótesis uretrales (en desuso)
  • Trigonocervicoprostatotomía (TCP)
• Técnicas que eliminan parcialmente el adenoma prostático:
  • Resección Transuretral de Próstata (RTUp)
  • Vaporización prostática (habitualmente con láser verde)
• Técnicas que eliminan completamente el adenoma prostático:
  • Adenomectomía abierta/ laparoscópica/ robótica.
  • Enucleación prostática con láser (habitualmente con láser Holmium= HOLEP).

Aunque se trate de una entidad benigna, la ausencia de tratamiento o seguimiento de la enfermedad pudiera derivar en complicaciones como son la presencia de hematuria, infecciones urinarias de repetición, formación de cálculos vesicales, retención urinaria o insuficiencia renal.

A modo orientativo, en los pacientes con sintomatología leve (IPSS 0-7) suelen aconsejarse medidas higiénico-dietéticas (cese de estimulantes como el tabaco/ alcohol o reducción del consumo hídrico a partir de las 20h) y en aquellos pacientes con sintomatología moderada (IPSS 8-19 ) o severa (IPSS 20-35) podría optarse por un tratamiento médico o quirúrgico.

A la hora de plantear cual será la mejor estrategia terapéutica deberán tenerse en cuenta factores como el tamaño prostático, tipo-severidad de síntomas y expectativas del paciente.

En lo referente a la cirugía, clásicamente se ha aceptado para el tratamiento de próstatas de escaso volumen (<80 cc) el tratamiento endoscópico mediante Resección Trasuretral de Próstata(RTUp) y para el tratamiento de próstata grandes (> 80 cc) la cirugía abierta (adenomectomía abierta). Gracias a la evolución tecnológica, han podido desarrollarse técnicas como la enucleación prostática con láser de Holmium (HOLEP) y la Adenomectomía robótica, procedimientos más precisos que permiten un mejor control del sangrado, disminuyendo así drásticamente el tiempo de ingreso hospitalario o el tiempo de permanencia de sonda urinaria.

La Técnica HOLEP es un procedimiento endoscópico (a través de la uretra) mínimamente invasivo que no precisa de incisión abdominal.

Mediante un flujo constante de suero salino se permite visualizar adecuadamente el plano quirúrgico, consiguiendo separar completamente el adenoma de la cápsula prostática, depositándolo posteriormente en el interior de la vejiga. Este plano se desarrolla gracias al empleo del láser de Holmium. La coagulación se limitan a 3-4 mm, lo que es suficiente para obtener una hemostasia adecuada con una gran precisión.3 Una vez que el adenoma está localizado en la vejiga se procede a la morcelación (aspirado y fragmentación) del mismo consiguiendo así una eliminación completa del adenoma obstructivo.

La enucleación prostática robótica consigue este mismo objetivo mediante el empleo del “Robot Da Vinci” tecnología de última generación que accede a la próstata a través del abdomen mediante 5 pequeñas incisiones de 8 mm y que aporta una excelente visión en 3D ampliada que permite al cirujano aumentar su precisión quirúrgica y posibilidad de control vascular. Esta técnica lleva realizándose desde e el año 2008 y su seguridad y eficiencia están respaldadas por la evidencia científica actual, postulándose como una alternativa mínimamente invasiva que reduce el sangrado, estancia hospitalaria y tiempo de sonda en pacientes con próstatas de gran volumen.

Con el acceso endoscópico mediante RTUp, que realiza una resección parcial de la glándula, se obtiene una excelente mejoría clínica inicial (beneficio en calidad de vida del 77%) pero un 14.7% de los pacientes operados mediante este procedimiento precisarán de nueva intervención debido a la reaparición de los síntomas miccionales obstructivos. Las nuevas alternativas quirúrgicas mínimamente invasivas (HOLEP o Adenomectomía prostática robótica) se centran en la eliminación completa del adenoma prostático para evitar esa tasa de retratamiento.

La Adenomectomía abierta es el abordaje quirúrgico más antiguo para el tratamiento de los de la HBP estando indicada en glándulas sustancialmente agrandadas de volumen. Tal y como ocurre con el acceso endoscópico (RTUp) proporciona una excelente mejoría clínica inicial (incremento en calidad de vida del 60-87%) pero dado que es un procedimiento que precisa de una amplia incisión abdominal para poder extraer el adenoma, la tasa de complicaciones no es despreciable destacando el riesgo de hemorragias severas (7.5%), infecciones urinarias (5.1%) o sangrados incontrolables que requieren reintervención (3.7%).8 En este sentido técnicas modernas como HOLEP o Adenomectomía robótica al no requerir de una incisión abdominal amplia, disminuyen drásticamente la necesidad de analgésicos o la posibilidad de infecciones en herida quirúrgica.

HOLEP consigue una eliminación completa del adenoma prostático pudiendo abarcar próstatas de pequeñas o grandes dimensiones, manteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva:

• menor dolor.
• menor estancia hospitalaria.
• menor tiempo de sonda.
• menor posibilidad de hemorragia.

Otra de las ventajas de la técnica HOLEP es la posibilidad del tratamiento de cálculos o tumores vesicales durante en el mismo acto quirúrgico prostático.

Estos resultados han sido reproducidos en estudios a largo plazo, destacando que no se ha objetivado repercusión sobre la función eréctil de los pacientes.

Su favorable perfil de seguridad permite emplear la técnica incluso en pacientes antiagregados o anticoagulados.

Por todos estos motivos HOLEP es considerada como la única técnica endoscópica que dispone de un grado de recomendación fuerte , por parte de la Asociación Europea de Urología, para el tratamiento de la HBP.

A pesar de todas las ventajas expuestas para este procedimiento, la técnica HOLEP únicamente debe realizarse por cirujanos experimentados, dado que para conseguir los estándares de calidad como son: ausencia de incontinencia postoperatoria, reintervención por sangrado o reestenosis, debe contarse con una amplia experiencia quirúrgica.Siendo destacable que la mitad de los centros que inician la técnica HOLEP, abandonen el procedimiento por dificultad en el proceso de aprendizaje, lo cual hace recomendable realizar esta técnica únicamente en centros con experiencia acumulada.

En SUTURO contamos con cirujanos con reconocimiento y prestigio en técnica HOLEP y Adenomectomía robótica, avalados con una experiencia acumulada de > 100 casos/año y una tasa de retratamiento inferior al 3 %. Nuestros resultados nos han convertido en uno de los Centro de Referencia para el tratamiento de la Hiperlapsia Benigna de Próstata mediante técnicas mínimamente invasivas.