Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria (IU) se puede definir cómo la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, no debe considerarse una enfermedad sino como la manifestación de distintas alteraciones del tracto urinario inferior. La IU es una patología muy común constituyendo un importante problema de salud y social a los pacientes que lo padecen.

¿Qué es la incontinencia urinaria de esfuerzo?

La IU de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina que se produce al realizar actividad física (reir, toser, coger peso, caminar, correr…) por el aumento de la presión abdominal sin que tenga lugar la contracción del músculo de la vejiga (detrusor).

Suele producir cuando los músculos del suelo pélvico y los que controlan la salida de la orina (esfínter urinario) se debilitan.

Normalmente no se asocian a una sensación de necesidad de orinar y desaparecen cuando termina el esfuerzo. Se debe de diferenciar claramente de la IU de urgencia.

Epidemiología y calidad de vida:

La IU de esfuerzo es muy frecuente, apareciendo fundamentalmente en mujeres alterando de forma importante su calidad de vida, limitando total o parcialmente su actividad física, laboral y social, además de alterar las relaciones dentro de la pareja y su actividad sexual ya que en la mayoría de las ocasiones tienen miedo de desarrollar cualquier mínimo esfuerzo que le pueda desencadenar la pérdida de orina.

Su frecuencia es mayor a medida que va aumentando la edad de las paciente, pudiendo llegar en mayor o menor medida al 50% de las mujeres.

• Edad: relacionándose sobre todo en mujeres de mayor edad con incontinencia moderada y severa, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
• Embarazo: tras la edad es el factor más importante.
• Historia de múltiples embarazos vaginales.
• Partos traumáticos: necesidad de utilizar forceps, desgarro perineal o episotomía demasiado tardia, esfuerzos expulsivos antes de dilatación completa…
• Obesidad: importante factor de riesgo de IU de esfuerzo.
• Diabetes.
• Estreñimiento.
• Trastornos neurológicos: esclerosis múltiple, demencia, parkinson…
• Actividad deportiva muy intensa.
• Cirugía pélvica previa: fundamentalmente histerectomía en las mujeres y cirugía de próstata en los hombres.

El diagnóstico es muy sencillo y no requiere pruebas complejas ni invasivas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo las pérdidas de orina al realizar esfuerzos el principal síntoma para poder llegar a establecerlo. Puede asociarse con urgencia miccional.

• Historia clínica: Una detallada historia clínica es suficiente para establecer un diagnóstico certero en la mayoría de las pacientes. Se debe averiguar acerca de: antecedentes relacionados, posibles cirugías pélvicas, momento aparición de las pérdidas, intensidad, calidad de vida…
• Exploración física: conjuntamente con la historia clínica son los dos pilares para el diagnóstico. Debe realizarse una valoración del abdomen y del suelo pélvico. Durante la exploración se evalúa si existe además un prolapso de órganos pélvicos (se relaciona la incontinencia urinaria con los prolapsos pélvicos).
  • Test de Bonney: se explora a la paciente, se le pide que tosa y se comprueba si existe perdida de orina. Posteriormente, se repite la maniobra elevando ligeramente la uretra y pidiendo nuevamente a la paciente que tosa y comprobando la corrección de la incontinencia.

Se aconseja además realizar analíticas para descartar infecciones uruinarias: sedimento, cultivo. Otras pruebas para medir la severidad de las pérdidas y el impacto en la calidad de vida de las pacientes, serían:

• Diario miccional de 3 días: nos puede dar una idea fiable de cómo es la frecuencia y la gravedad de los síntomas además de evaluar la presencia de urgencia y/o incontinencia. Reproducen de una forma real el patrón miccional del paciente en su propio entorno y durante sus actividades normales. Está validado en España.
• Cuestionario sobre calidad de vida: son muy útiles para valorar el impacto en la calidad de vida de las pacientes y una posible respuesta al tratamiento. El más utilizado es el ICIQ (Internacional Consultation on Incontinence).

Otras exploraciones sólo se realizan en casos necesarios: Flujometría, Ecografía abdomino-pélvica, Estudio urodinámico

El tipo de tratamiento debe ajustarse a cada paciente, teniendo en cuenta determinados parámetros, como: edad, severidad de la pérdida, tiempo de evolución de las pérdidas, cirugías previas, prolapso asociado, …

El tratamiento habitualmente suele ser escalonado. Sin embargo, uno de los factores más importantes a la hora de establecer el tratamiento es la severidad de las pérdidas. Pacientes con pérdidas importantes suelen requerir tratamiento quirúrgico de entrada, ya que las otras medidas suelen fracasar.

1. Recomendaciones higiénico-dietéticas: primera fase del tratamiento,
   • Disminuir y/o ajustar la ingesta de líquidos
   • Recomendar diminución de peso en mujeres con sobrepeso
   • Recomendar dejar de fumar
2. Modificar la conducta de los pacientes: es necesaria la implicación de la paciente, no provocan efectos secundarios y en algunos casos pueden mejorar la sintomatología, aunque su efecto no es muy duradero.
   • Ejercicios de Kegel: para el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, puede llegar a mejorar la IU de esfuerzo en hasta el 50% de los casos.
   • Entrenamiento vesical: si se sospecha incontinencia urinaria mixta, para control de la urgencia. Se basa en programar las micciones, realizándolas antes de que se produzca la urgencia miccional y con ella los escapes.
3. Farmacológico: no hay medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la IU de esfuerzo. En ocasiones se utiliza la duloxetina con dudosa eficacia.
4. Conservador con conos vaginales: se insertan en la vagina y el suelo pélvico se contrae para evitar que se caigan por gravedad, ayudan a sostener la vejiga para evitar las pérdidas de orina al realizar esfuerzos. Es una opción si se desea evitar la cirugía aunque en algunas ocasiones las pacientes abandonan este tratamiento por molestias.
5. Quirúrgico: es el tratamiento de elección para la resolución de la IU de esfuerzo mediante la colocación de cintas suburetrales libres de tensión (TOT) con una alta tasa de éxito. El objetivo es fijar los ligamentos pubouretrales logrando el soporte suburetral que evita el descenso de la uretra al producirse el aumento de presión intraabdominal con los esfuerzos. Se realiza con anestesia raquidea de forma ambulatoria o con una estancia hospitalaria muy corta y escasas complicaciones.